Zabieg zmodyfikowanej konchoplastyki dolnej (Modified inferior turbinoplasty)

  1. Znieczulenie nasiękowe – mepivacaina 1:100 tys. w epinefryną, ok. 2 ml
    podane jak najbliżej okostnej w celu oddzielenia częściowego miąższu małżowiny od kości oraz pogrubienia małżowiny (igła stomatologiczna 27G, 35 mm)
  2. w drugiej jamie nosa cienki cewnik 14 żołądkowy podłączony do ssania
  3. nacięcie małżowiny (nóż nr 15) podłużne, równoległe od trzonu do głowy przez całą grubość małżowiny, aż do okostnej – 2/3 przednie małżowiny na jej powierzchni dolno-przyśrodkowej
  4. płukanie solą fizjologiczną
  5. oddzielanie płata od kości
  6. usunięcie większej części kości z pozostawieniem fragmentu jako podparcia
  7. redukcja obustronna pozostałych płatów nożyczkami
  8. intensywne płukanie ze skrzepów i fragmentów kostnych
  9. szycie płatów małżowiny
  10. czasowa tamponada 1/2 Merocelu nr 8 do końca zabiegu – zmniejszenie ryzyka powstania krwiaka oraz lepsze przyleganie płatów do kości
  11. 3x dziennie płukanie solą fizjologiczną

Narzędzia i materiały

  • endoskop/mikroskop operacyjny
  • koagulacja bipolarna
  • Vicryl 5/0 na małżowinę
  • małe ostre zagięte nożyczki
  • ostry raspator zagięty
  • gruby raspator do kości
  • ostra igła P3 z nitką z kwasu polyactic

Przedoperacyjna ocena zaburzeń krzepnięcia krwi (Preoperative hemostasis evaluation)

skaza osoczowa – wylewy do stawów i mięśni, krwawienia kilkanaście do kilkudziesięciu godzin po zabiegu
skazy naczyniowo-płytkowe – wybroczyny na skórze i błonach śluzowych oraz krwawienia z nosa, krwawienia w trakcie i tuż po zabiegu

na 2 tygodnie przed zabiegiem powinno odstawić się – salicylany, pochodne acenokumarolu, żeń-szeń, miłożąb, czosnek

>80 tys./ml – bezpieczne stężenie płytek dla utrzymania hemostazy
(>50 tys./ml – przy małych zabiegach)

 

Ciało obce przełyku (Esophageal foreign body)

Chłopiec lat 15, pensjonariusz ośrodka wychowawczego

Wywiad – połknięcie odłamanej główki szczoteczki do zębów. Ślinotok, trudności z połykaniem.

W TK klatki piersiowej – uwidoczniono ciało obce niecieniujące w II zwężeniu przełyku, tuż nad łukiem aorty.

Wykonano ezofagoskopię sztywną w znieczuleniu ogólnym. Usunięto plastikową górną część rękojeści maszynki do golenia.

Rękojeść maszynki do golenia
Rękojeść maszynki do golenia

Obustronna rozsiana kamica ślinianek przyusznych (Bilateral multifocal parotid stones)

Pacjentka lat 27, zgłosiła się z kolejnym epizodem nawrotu obrzęku górnej części szyi i dolnej części twarzy, bardziej nasilonym po stornie prawej. Od kilku lat epizody takie leczona antybiotykami z rozpoznaniem klinicznym zapalenia węzłów chłonnych szyi.

W badaniu laryngologicznym obustronne miernie bolesne obrzmienie w rzucie obu ślinianek przyusznych, bardziej zaznaczone po stronie prawej. Skóra niezmieniona. Poza tym bez odchyleń w badaniu ORL.

Badanie TK szyi ujawniło obustronną, wieloogniskową kamicę miąższu obu ślinianek przyusznych.

Obustronna kamica ślinianek przyusznych
Obustronna kamica ślinianek przyusznych
Obustronna kamica ślinianek przyusznych
Obustronna kamica ślinianek przyusznych

Masywny przerost migdałków podniebiennych (Extensive bilateral palatine tonsills hypertrophy)

Kobieta, lat 16, wieloletni wywiad ciasnoty w gardle, problemów z połykaniem i nawracających angin. Zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Wyleczona.

Przerost migdałków podniebiennych, TK, płaszczyzna strzałkowa
Przerost migdałków podniebiennych, TK, płaszczyzna strzałkowa
Przerost migdałków podniebiennych, TK, płaszczyzna czołowa
Przerost migdałków podniebiennych, TK, płaszczyzna czołowa
Przerost migdałków podniebiennych, TK, płaszczyzna osiowa
Przerost migdałków podniebiennych, TK, płaszczyzna osiowa
wycięte migdałki podniebienne
Wycięte migdałki podniebienne – preparat

Skala Mallampatiego (Mallampati scale)

Określa położenie języka z stosunku do podniebienia miękkiego i języczka, używana w ocenie ciasnoty ustno-gardłowej. Pacjent jest proszony o najszersze możliwe otwarcie ust i najdalsze wysunięcie języka, bez wydawania dźwięków.

I – widoczne jest podniebienie miękkie i cały języczek
II – widoczne jest podniebienie miękkie i część języczka
III – widoczne jest podniebienie miękkie i tylko podstawa języczka
IV – podniebienie miękkie nie jest widoczne

Skala senności Epworth (Epworth day sleepness scale)

8 pytań, na które odpowiedź określa szansę na zaśnięcie
(0 – brak, 1 – mała, 2 – umiarkowana, 3 – duża)
Maksymalnie 24 pkt.
0 – 8 pkt – norma
9 – 13 pkt – nadmierna senność łagodna
14 – 17 pkt – nadmierna senność umiarkowana
> 17 pkt – nadmierna senność ciężka

  1. Czytanie na siedząco
  2. Oglądanie telewizji
  3. W miejscu publicznym na siedząco (np. w teatrze lub w trakcie spotkania)
  4. Jako pasażer w samochodzie po godzinnej jeździe bez przerwy
  5. Odpoczywania na leżąco po południu, o ile pozwalają na to okoliczności
  6. Rozmawianie z kimś na siedząco
  7. Na siedząco w spokoju po obiedzie bez alkoholu
  8. W samochodzie po zatrzymaniu się na kilka minut w korku ulicznym

Obustronny przerost małżowin nosowych dolnych i upowietrznienie małżowin środkowych (Bilateral inferior turbinates hypertrophy and middle turbinates pneumatization)

Przerost małżowin dolnych i upowietrznienie środkowych
Skan TK zatok przynosowych w płaszczyźnie czołowej.

ITH+concha-bullosa

Pacjent zgłasza nasiloną niedrożność nosa. Stan po operacji korekty przegrody nosa 15 lat temu. Zwraca uwagę obustronny nasilony przerost małżowin nosowych dolnych oraz upowietrznienie małżowin środkowych.

Udrożnienie nosa zabiegowe polegałoby na wykonaniu zabiegu konchoplastyki dolnej obustronnej oraz obustronnego otwarcia małżowin puszkowych środkowych (usunięcia ściany bocznej).

Ocena TK przed zabiegiem endoskopowym zatok (Sinus CT preoperative evaluation)

C – cribriform plate (blaszka sitowa)
Ocena położenia i głębokości blaszki sitowej kości sitowej. Obecna jest klasyfikacja wg KEROSa (1962) głębokości blaszki sitowej w stosunku do poziomu przedniego dołu czaszki. Głęboki tzw. rowek węchowy (typ 3) jest sytuacją z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia w tym miejscu podstawy czaszki i ew. płynotoku.
I – 1-3 mm (26,3%)
II – 4-7 mm (73,3%)
III – 8-16 mm (0,5%)

L – lamina papyracea (blaszka papierowata)
Ocena położenia oraz zachowania ciągłości blaszki oczodołowej kości sitowej. Ubytek może świadczyć o przebytym urazie, czy leczeniu operacyjnym w tym regionie. Położenie przyśrodkowe od płaszczyzny wejścia do zatoki szczękowej zwiększa ryzyko jej uszkodzenia oraz utrudnia otwarcie zatoki szczękowej ( często w sytuacji jej hipoplazji).

O – Onodi cells (komórka/i klinowo-sitowe)
Ocena występowania komórki sitowia tylnego, która położona jest do tyłu i do góry od płaszczyzny wejścia do zatoki klinowej. Jej obecność, naraża na ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego w przypadku zabiegu zatok, jeśli jej budowa i położenie nie zostało dokładnie ocenione przed operacją. Może w całości otaczać nerw wzrokowy.

S – sphenoid sinus (zatok klinowa)
Upowietrznienie, symetria i stan zatoki klinowej.

E – ethmoidal arteries (tętnice sitowe)
Położenie wejścia tętnic sitowych przedniej i tylnej na podstawie czaszki w miejscu jej wejścia do oczodołu. Struktury kostne w tym miejscu tworzą charakterystyczny „dziubek”. Jeśli jest on położony w poziomie lub bardzo blisko podstawy czaszki jet to wariant bezpieczny. Jeśli jest położony nisko, stwarza większe ryzyko przerwania jednej z tętnic sitowych i związany z tym krwotok.

R – recessus frontalis (zachyłek czołowy)
Anatomia zachyłka czołowego, czyli droga drenażu zatoki czołowej. Dokładna ocena możliwa przy wykorzystaniu wszystkich 3 płaszczyzn – czołowej, poprzecznej i strzałkowej. Ważne jest, czy droga prowadzi przyśrodkowo, czy bocznie od górnego przyczepu małżowiny nosowej środkowej oraz ile komórek i jak dużych jest na operacyjnej drodze otwarcia zachyłka. Najwygodniej analizę taką przeprowadzić na ekranie z widocznymi wszystkimi trzema płaszczyznami i liniami topograficznymi (np. OSIRIX, Radiant)

opracowano dzięki uprzejmości Pana dr n. med. Kornela Szczygielskiego