Ocena TK przed zabiegiem endoskopowym zatok (Sinus CT preoperative evaluation)

C – cribriform plate (blaszka sitowa)
Ocena położenia i głębokości blaszki sitowej kości sitowej. Obecna jest klasyfikacja wg KEROSa (1962) głębokości blaszki sitowej w stosunku do poziomu przedniego dołu czaszki. Głęboki tzw. rowek węchowy (typ 3) jest sytuacją z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia w tym miejscu podstawy czaszki i ew. płynotoku.
I – 1-3 mm (26,3%)
II – 4-7 mm (73,3%)
III – 8-16 mm (0,5%)

L – lamina papyracea (blaszka papierowata)
Ocena położenia oraz zachowania ciągłości blaszki oczodołowej kości sitowej. Ubytek może świadczyć o przebytym urazie, czy leczeniu operacyjnym w tym regionie. Położenie przyśrodkowe od płaszczyzny wejścia do zatoki szczękowej zwiększa ryzyko jej uszkodzenia oraz utrudnia otwarcie zatoki szczękowej ( często w sytuacji jej hipoplazji).

O – Onodi cells (komórka/i klinowo-sitowe)
Ocena występowania komórki sitowia tylnego, która położona jest do tyłu i do góry od płaszczyzny wejścia do zatoki klinowej. Jej obecność, naraża na ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego w przypadku zabiegu zatok, jeśli jej budowa i położenie nie zostało dokładnie ocenione przed operacją. Może w całości otaczać nerw wzrokowy.

S – sphenoid sinus (zatok klinowa)
Upowietrznienie, symetria i stan zatoki klinowej.

E – ethmoidal arteries (tętnice sitowe)
Położenie wejścia tętnic sitowych przedniej i tylnej na podstawie czaszki w miejscu jej wejścia do oczodołu. Struktury kostne w tym miejscu tworzą charakterystyczny „dziubek”. Jeśli jest on położony w poziomie lub bardzo blisko podstawy czaszki jet to wariant bezpieczny. Jeśli jest położony nisko, stwarza większe ryzyko przerwania jednej z tętnic sitowych i związany z tym krwotok.

R – recessus frontalis (zachyłek czołowy)
Anatomia zachyłka czołowego, czyli droga drenażu zatoki czołowej. Dokładna ocena możliwa przy wykorzystaniu wszystkich 3 płaszczyzn – czołowej, poprzecznej i strzałkowej. Ważne jest, czy droga prowadzi przyśrodkowo, czy bocznie od górnego przyczepu małżowiny nosowej środkowej oraz ile komórek i jak dużych jest na operacyjnej drodze otwarcia zachyłka. Najwygodniej analizę taką przeprowadzić na ekranie z widocznymi wszystkimi trzema płaszczyznami i liniami topograficznymi (np. OSIRIX, Radiant)

opracowano dzięki uprzejmości Pana dr n. med. Kornela Szczygielskiego

Typy tympanoplastyk wg Wullsteina (Tympanoplasty types by Wullstein)

W 1952 roku Wullstein wprowadził schematy 5 podstawowych typów operacji w celu rekonstrukcji ucha środkowego. Obecnie znaczenie praktyczne mają jedynie typy I i III.

  • Typ I – Prosta myryngoplastyka – ubytek błony bębenkowej zamyka się powięzią lub ochrzęstną (technika aktualna)
  • Typ II – rekonstrukcja ubytku w łańcuchu kosteczek za pomocą przeszczepu własnej kości lub chrząstki
  • Typ III – bezpośrednia transmisja fali dźwiękowej z błony bębenkowej do strzemiączka za pomocą efektu kolumelli; jama bębenkowa jest płytsza (technika aktualna)
  • Typ IV – brak łańcucha kosteczek; dźwięk jest przekazywany bezpośrednio do okienka owalnego; okienko okrągłe chronione jest przed falą dźwiękową; jama bębenkowa jest mała
  • Typ V – okienko owalne jest całkowicie zamknięte; wytwarza się okienko w kanale półkolistym bocznym, w celu skierowania tam fali akustycznej

Typ IV został obecnie zaniechany na rzecz wstawienia sztucznej kolumelli.

Typ V został obecnie zastąpiony otwarciem okienka owalnego i wstawieniem tam kostnej, chrzęstnej lub syntetycznej protezy (jak podczas stapedektomii w otosklerozie)

Linie Langera

 

Linie Langera
Linie Langera

Są to linie zmniejszonego napięcia skóry, przebiegające prostopadle do długiej osi leżących pod skórą mięśni. Skórne cięcie operacyjne poprowadzone wzdłuż tych linii, pozwala na uzyskanie bardziej estetycznej blizny przez częściowe ukrycie jej w naturalnych fałdach i zmarszczkach skóry.

Linie Langera najbardziej widoczne są w obrębie skóry twarzy, na skutek powierzchownego położenia mięśni mimicznych. Pogłębiają się z wiekiem na skutek zwiotczenia tkanek skóry. W przypadku braku orientacji odnośnie przebiegu linii Langera w miejscu planowanego cięcia operacyjnego można wykonać rękoczyn, który ułatwi ich znalezienie. Należy uchwycić fałd skórny pomiędzy kciuk i palec wskazujący (analogicznie do uszczypnięcia) – jeśli skóra ulegnie pomarszczeniu, oznacza to, że oś długa utworzonego fałdu jest równoległa do linii Langera, jeśli zaś fałd będzie miał powierzchnię gładką, kierunek jest do nich prostopadły.

Tympanoplastyka otwarta – etapy zabiegu

1. Dostęp

– cięcie skórne zauszne tylno-górne umożliwia dostęp do wyrostka i epitympanum
–  tkanki miękkie przecięte w 2 warstwach – skóra i tkanka podskórna oraz mięśnie i okostna
– druga warstwa nacinana w kształcie litery T – cięcie pionowe przez szczyt wyrostka, a poziome przez kresę skroniową

2. Antromasteidektomia

– zdjęcie warstwy korowej
– powierzchnia frezowania w kształcie trójkąta równoramiennego z podstawą skierowaną do góry w kierunku opon środkowego dołu czaszki, a kąt ostry w stroną szczytu wyrostka sutkowego; ograniczenie przednie to PSZ, a tylne to zatoka esowata
– antrum znajduje się za 1/3 górną ściany PSZ
– otwarcie jest stopniowo zwężane przez uwypuklenie zatoki esowatej
– otwarcie ma sięgnąć poziomu kanału półkolistego bocznego oraz kanału nerwu twarzowego niżej w kierunku wyrostka

3. Zniesienie tylnej i górnej ściany PSZ

– obniżenie tylnej ściany do ok. 0,5 cm powyżej kanału półkolistego bocznego i kontrola łańcucha kosteczek
– znoszenie pozostałej części obramowania kanału na poziomie antrum, a potem wzdłuż nerwu twarzowego
– należy unikać pozostawienia kości nad kanałem nerwu VII (wysoka ostroga nerwu twarzowego, powoduje zawsze zwężenie jamy pooperacyjnej)
– otwarcie zachyłka nerwu VII
– należy zachować strunę bębenkową, chyba, że jest objęta perlakiem

4. Oczyszczenie tkanek zapalnych ucha środkowego

– kontrola nerwu VII
– ocena strzemiączka i okienka owalnego (umożliwia decyzję odnośnie rekonstrukcji)
– ocena drożności trąbki słuchowej i ew. jej poszerzenie
– oczyszczenie zachyłka nadbębenkowego i zatoki bębenkowej

5. Rekonstrukcja błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych

– należy usunąć główkę młoteczka, gdyż jej pozostawienie upośledza ruchomość przeszczepionej błony bębenkowej

6. Wytworzenie płatów do obliteracji jamy pooperacyjnej

płat Palvy – płat mięśniowo-okostnowy z wyrostka użyty jest do obliteracji wyrostka, a obrócony o 90* płat mięśniowo-ochrzęstnowy z małżowiny usznej do zamknięcia warstwowego za uchem

7. Poszerzenie PSZ

– wycięcie 1 cm chrząstki PSZ
– nacięcie skóry PSZ na godz. 12, aby możliwy był wgląd do epitympanum

8. Opatrunek

– spongostan na struktury rekonstruowane
– reszta PSZ wypełniona setonami a Atecortinem
– lekki opatrunek zewnętrzny przez okres 1-2 tygodni
– całkowite wygojenie zwykle po 1-3 miesiącach

/wg. prof. K. Niemczyka

Tympanoplastyka otwarta – wskazania

1. przyzwyczajenie chirurga

2. rozległa destrukcja tylnej ściany PSZ

3. pacjent niewspółpracujący, nieakceptujący konieczności kontroli pooperacyjnej lub operacji typu „second look”

/wg. prof. K. Niemczyka

Klasyfikacja operacji tympanoplastycznych (Klinika Otolaryngologii WUM)

I. Tympanoplastyka otwarta (ang. canal wall down)

Jest podstawową techniką otochirurgiczną. Charakteryzuje się wykonaniem antromasteidektomii i zniesieniem tylnej i górnej ściany PSZ do poziomu kanału półkolistego bocznego i sutkowego odcinka nerwu twarzowego.

II. Tympanoplastyki zamknięte (ang. canal wall up)

W tej technice zawsze zachowana jest w całości tylna ściana PSZ oraz brak jest jakiegokolwiek poszerzenia obramowania kostnego jamy bębenkowej.

1. Tympanoplastyka zamknięta bez mastoidektomii – przez PSZ z cięcia zausznego lub wewnątrzprzewodowego

2. Tympanoplastyka zamknięta z masteidektomią (dostęp podwójny)
– oczyszczenie wyrostka sutkowego i udrożnienie ujścia z jamy bębenkowej do antrum i wyrostka oraz rekonstrukcja błony bębenkowej i kosteczek słuchowych przez PSZ; cięcie zauszne i wewnątrzuszne

3. Tympanoplastyka zamknięta z masteidektomią i obliteracją – zabieg wykonany z wypełnieniem wyrostka sutkowego tkanką tłuszczową  lub masą kostną z frezowania

4. Tympanoplastyka zamknięta z masteidektomią i tympanotomią tylną
– metoda preferowana w Klinice Otolaryngologii WUM
– w przypadku patologii w epitympanum poszerzana o epitympanotomię
– gdy uszkodzony jest łańcuch kosteczek epitympanotomia tylna łączona jest z tympanotomią tylną
– możliwa i polecana jest rekonstrukcja z dostępu przez tympanotomię tylną

III. Tympanoplastyki pośrednie

Zabiegi, w których wykonuje się częściowe zniesienie ściany PSZ. Obecnie nie wykonywane w Klinice Otolaryngologii WUM.

IV. Tympanoplastyki rekonstrukcyjne

Zakres otwarcie podobny jest jak w technice otwartej, ale wykonuje się rekonstrukcję ściany PSZ i obliterację wyrostka sutkowego. Obecnie nie wykonywane w Klinice Otolaryngologii WUM.

/ wg prof. K. Niemczyka