Zasady tympanoplastyki (Tympanoplasty basic rules)

1. Prosta perforacja – przeszczep z powięzi lub ochrzęstnej metodą podłożenia

2. Uszkodzenie wyrostka długiego kowadełka – krótka kolumella (PORP – partial ossicular replacement prosthesis)

3. Uszkodzenie kowadełka i strzemiączka z zachowaniem wyrostka długiego młoteczka i podstawy strzemiączka – długa kolumella (TOPR – total ossicular replacement prosthesis)

Typy tympanoplastyk wg Wullsteina (Tympanoplasty types by Wullstein)

W 1952 roku Wullstein wprowadził schematy 5 podstawowych typów operacji w celu rekonstrukcji ucha środkowego. Obecnie znaczenie praktyczne mają jedynie typy I i III.

  • Typ I – Prosta myryngoplastyka – ubytek błony bębenkowej zamyka się powięzią lub ochrzęstną (technika aktualna)
  • Typ II – rekonstrukcja ubytku w łańcuchu kosteczek za pomocą przeszczepu własnej kości lub chrząstki
  • Typ III – bezpośrednia transmisja fali dźwiękowej z błony bębenkowej do strzemiączka za pomocą efektu kolumelli; jama bębenkowa jest płytsza (technika aktualna)
  • Typ IV – brak łańcucha kosteczek; dźwięk jest przekazywany bezpośrednio do okienka owalnego; okienko okrągłe chronione jest przed falą dźwiękową; jama bębenkowa jest mała
  • Typ V – okienko owalne jest całkowicie zamknięte; wytwarza się okienko w kanale półkolistym bocznym, w celu skierowania tam fali akustycznej

Typ IV został obecnie zaniechany na rzecz wstawienia sztucznej kolumelli.

Typ V został obecnie zastąpiony otwarciem okienka owalnego i wstawieniem tam kostnej, chrzęstnej lub syntetycznej protezy (jak podczas stapedektomii w otosklerozie)

Tympanoplastyka otwarta – etapy zabiegu

1. Dostęp

– cięcie skórne zauszne tylno-górne umożliwia dostęp do wyrostka i epitympanum
–  tkanki miękkie przecięte w 2 warstwach – skóra i tkanka podskórna oraz mięśnie i okostna
– druga warstwa nacinana w kształcie litery T – cięcie pionowe przez szczyt wyrostka, a poziome przez kresę skroniową

2. Antromasteidektomia

– zdjęcie warstwy korowej
– powierzchnia frezowania w kształcie trójkąta równoramiennego z podstawą skierowaną do góry w kierunku opon środkowego dołu czaszki, a kąt ostry w stroną szczytu wyrostka sutkowego; ograniczenie przednie to PSZ, a tylne to zatoka esowata
– antrum znajduje się za 1/3 górną ściany PSZ
– otwarcie jest stopniowo zwężane przez uwypuklenie zatoki esowatej
– otwarcie ma sięgnąć poziomu kanału półkolistego bocznego oraz kanału nerwu twarzowego niżej w kierunku wyrostka

3. Zniesienie tylnej i górnej ściany PSZ

– obniżenie tylnej ściany do ok. 0,5 cm powyżej kanału półkolistego bocznego i kontrola łańcucha kosteczek
– znoszenie pozostałej części obramowania kanału na poziomie antrum, a potem wzdłuż nerwu twarzowego
– należy unikać pozostawienia kości nad kanałem nerwu VII (wysoka ostroga nerwu twarzowego, powoduje zawsze zwężenie jamy pooperacyjnej)
– otwarcie zachyłka nerwu VII
– należy zachować strunę bębenkową, chyba, że jest objęta perlakiem

4. Oczyszczenie tkanek zapalnych ucha środkowego

– kontrola nerwu VII
– ocena strzemiączka i okienka owalnego (umożliwia decyzję odnośnie rekonstrukcji)
– ocena drożności trąbki słuchowej i ew. jej poszerzenie
– oczyszczenie zachyłka nadbębenkowego i zatoki bębenkowej

5. Rekonstrukcja błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych

– należy usunąć główkę młoteczka, gdyż jej pozostawienie upośledza ruchomość przeszczepionej błony bębenkowej

6. Wytworzenie płatów do obliteracji jamy pooperacyjnej

płat Palvy – płat mięśniowo-okostnowy z wyrostka użyty jest do obliteracji wyrostka, a obrócony o 90* płat mięśniowo-ochrzęstnowy z małżowiny usznej do zamknięcia warstwowego za uchem

7. Poszerzenie PSZ

– wycięcie 1 cm chrząstki PSZ
– nacięcie skóry PSZ na godz. 12, aby możliwy był wgląd do epitympanum

8. Opatrunek

– spongostan na struktury rekonstruowane
– reszta PSZ wypełniona setonami a Atecortinem
– lekki opatrunek zewnętrzny przez okres 1-2 tygodni
– całkowite wygojenie zwykle po 1-3 miesiącach

/wg. prof. K. Niemczyka

Cele operacji tympanoplastycznej

1. Usunięcie tkanek zapalnych z przestrzeni ucha środkowego

2. Przywrócenie upowietrznienia jamy bębenkowej

3. Rekonstrukcja układu przewodzącego dźwięk

/wg. prof. K. Niemczyka